Uwaga: uruchamianie JavaScript jest wyłączone w przeglądarce lub dla tej strony. Może to uniemożliwić udzielenie odpowiedzi na niektóre pytania tej ankiety. Proszę sprawdzić ustawienia swojej przeglądarki.

Formularz zgłoszeniowy na wymIaNNę

Cieszymy się, że chce Pan(i) uczestniczyć w wymIaNNie. Prosimy o wypełnienie poniższego formularza.
W tej ankiecie jest 15 pytań.
.
(To pytanie jest wymagane)
Imię i nazwisko
Instytucja, z którą jest Pan(i) związany(a) (jeśli dotyczy)
Adres e-mail
Miejscowość

Na czym polega Pana(i) związek z tematem innowacji społecznych?

Poniżej znajduje się kilka podpowiedzi. Można wybrać więcej niż jedną odpowiedź. Istnieje też możliwość dodania kolejnej opcji.

Jakiego tematu/obszaru dotyczy rozwijana przez Pana(ią) innowacja społeczna?
Czy chciał(a)by Pan(i) się podzielić w czasie wymIaNNy doświadczeniem i/lub wiedzą związanym z innowacjami społecznymi i ich wspieraniem np. w formie prezentacji, poprowadzenia krótkiego warsztatu? Jeśli tak, prosimy krótko napisać, o czym chciał(a)by Pan(i) opowiedzieć.
Czy są jakieś tematy związane z innowacjami społecznymi i ich wspieraniem, o których szczególnie chciał(a)by Pan(i) porozmawiać i posłuchać w trakcie wymIaNNy? Jeśli tak, prosimy je wskazać.
(To pytanie jest wymagane)
W których dniach zamierza Pan(i) uczestniczyć w wymIaNNie?
Czy chciał(a)by Pan(i) skorzystać z organizowanego przez nas NOCLEGU z 16 na 17 września?
Czy chciał(a)by Pan(i) skorzystać ze zwrotu kosztów PODRÓŻY na wymIaNNę?
Czy jest Pan(i) zaszczepiony(a) przeciw Covid-19 przynajmniej 1 dawką?

Czy ma Pan(i) inne potrzeby związane z uczestnictwem w spotkaniu? (np. związane z dietą, dotyczące zapewnienia w czasie spotkania opieki nad dzieckiem lub inną osobą, którą się Pan(i) opiekuje, tłumaczeniem na język migowy, poruszaniem się)

Jeśli tak, prosimy o ich wskazanie.

(To pytanie jest wymagane)

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI wymIaNNY
(uwzględnia obowiązek informacyjny realizowany w związku z art. 13 i art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679)

W związku z udziałem w spotkaniu organizowanym w ramach projektu „Katalizator Innowacji Społecznych” przyjmuję do wiadomości, że:
1. Administratorem moich danych osobowych jest minister właściwy do spraw rozwoju regionalnego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy ul. Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa.

2. Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO) – dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie:
a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.),
b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470, z późn. zm.),
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (Dz. U. z 2018 r. poz. 1431, z późn. zm.);
d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1).

3. Moje dane osobowe będą przetwarzane w zbiorach: „Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój”, „Centralny system teleinformatyczny wspierający realizacje programów operacyjnych”.

4. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Katalizator Innowacji Społecznych, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER.

5. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania beneficjentowi realizującemu projekt – Fundacji Stocznia (z siedzibą przy ul. Placu Zamkowym 10, Warszawa) i Fundacji Inicjatyw Społeczno-Ekonomicznych (siedzibą przy ul. Nowy Świat 49 lok. 201) oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu - podmiotom zapewniającym obsługę informatyczną Fundacji Stocznia na podstawie umów zobowiązujących je do zagwarantowania odpowiedniej ochrony danych osobowych. W związku z wykorzystaniem platformy GSuite dane mogą być przetwarzane z wykorzystaniem serwerów znajdujących się poza obszarem UE.

6. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Instytucji Zarządzającej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. Moje dane osobowe mogą zostać powierzone podmiotom świadczącym na rzez Instytucji Zarządzającej usługi związane z obsługą i rozwojem systemów teleinformatycznych.

7. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione organom upoważnionym zgodnie z obowiązującym prawem.

8. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do udziału w spotkaniu, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w spotkaniu.

9. Moje dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

10. Moje dane osobowe nie będą poddawane zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji.

11. Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014 -2020 oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji.

12. Mogę skontaktować się u beneficjenta z osobą, która odpowiada za ochronę przetwarzania danych osobowych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej stocznia@stocznia.org.pl lub telefonicznie +22 8270105 albo z powołanym przez administratora Inspektorem Ochrony Danych wysyłając wiadomość na adres poczty elektronicznej iod@miir.gov.pl.

13. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania, jeżeli spełnione są przesłanki określone w art. 16 i 18 RODO.

14. Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 

Jeśli chciał(a)by Pan/Pani otrzymywać informacje na temat dalszych działań realizowanych w ramach projektu "Katalizator innowacji społecznych", prosimy o zaznaczenie poniższej zgody.

 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby związane z wysyłką drogą elektroniczną informacji o działaniach podejmowanych przez Fundację Stocznia, w tym w ramach projektu "Katalizator innowacji społecznych", zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO). Administratorem danych osobowych jest Fundacja Stocznia z siedzibą w Warszawie (00-277), Plac Zamkowy 10. Podstawą przetwarzania danych osobowych jest zgoda (art. 6 ust. 1 lit. a RODO), która może zostać wycofana w każdym momencie, ale jej wycofanie nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano przed tym wycofaniem. Celem przetwarzania danych osobowych jest przekazanie informacji o działaniach nonprofit realizowanych przez Fundację Stocznia w ramach projektu "Katalizator innowacji społecznych. Dane będą przechowywane w systemie mailingowym Fundacji Stocznia, planowany termin usunięcia Pani/Pana danych – po wycofaniu przez Panią/Pana zgody, lub po zaprzestaniu wysyłki newslettera przez Administratora. W związku z wykorzystaniem platformy Microsoft Office365 i Google Workspace dane mogą być przetwarzane z wykorzystaniem serwerów znajdujących się poza obszarem UE. Dane (w postacie: imienia, nazwiska, adresu e-mail i afiliacji) będą powierzane do przetwarzania Partnerowi Projektu - Fundacji Inicjatyw Społeczno-Ekonomicznych  z siedzibą w Warszawie (00-042), ul. Nowy Świat 49 lok. 201 oraz podmiotom zapewniającym obsługę informatyczną Fundacji Stocznia na podstawie umów zobowiązujących je do zagwarantowania odpowiedniej ochrony danych osobowych. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, a osoby, których dane dotyczą, mają prawo do dostępu do nich, sprostowania, usunięcia danych, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych oraz cofnięcia zgody na ich przetwarzanie. Chęć skorzystania z tych praw prosimy kierować na adres stocznia@stocznia.org.pl, 22 8270105. W przypadku podejrzenia naruszenia praw można złożyć skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.